La préservation de la fertilité est possible uniquement sur indication médicale, notamment avant un traitement anti-cancéreux, que ce soit pour l’homme ou la femme.
La technique de conservation est la congélation/vitrification.
A quoi correspond le stade Blastocyste ?
Le stade embryonnaire dénommé BLASTOCYSTE est le stade cellulaire de l’embryon (IN VIVO et IN VITRO) obtenus après 5 ou 6 jours de développement.
Le blastocyste est une grande cellule, il représente environ une augmentation de volume représentant environ 8 fois celui de l’ovocyte.
Le Blastocyste est composée d’environ une centaine de cellules se répartissant en deux types :
Et d’une cavité liquidienne (le blastocoele).
C’est à ce stade physiologiquement que l’embryon s’implante dans la cavité utérine.
Le BLASTOCYSTE au laboratoire de Fécondation In VITRO
Techniquement le stade Blastocyste s’obtient en gardant l’embryon pendant 5 à 6 jours en culture IN VITRO (à 37°C).
On parle de culture prolongée. (par rapport à la culture classique des embryons qui s’effectue jusqu’au 2è ou 3è jour). Les embryons que l’on décide de pousser en culture prolongée sont observés au 5è et au 6è, jour. Tous les blastocystes surnuméraires seront congelés en utilisant la technique de VITRIFICATION.
Pourquoi proposer un transfert au stade BLASTOCYSTE dans le cadre d’une Assistance Médicale à la Procréation (FIV-1C51-1M51) ?
Le transfert d’embryons humains au stade blastocyste n’est ni un concept ni une technique nouvelle. Il a été réalisé par plusieurs équipes en routine grâce à la technologie de la co-culture depuis 1992.
Théoriquement le transfert d’embryons au stade blastocyste peut présenter plusieurs avantages :
Cependant le transfert de blastocyste a aussi montré ses limites :
La plus importante étant le taux réduit d’embryons clivés atteignant le stade blastocyste (40 à 50% maximum) ce qui représente une diminution importante d’embryons pour les couples.
L’absence de transfert embryonnaire est consécutive à un arrêt de développement IN VITRO des embryons placés en culture prolongée.
Le couple en s’engageant vers le transfert d’un Blastocyste doit connaitre le risque de ne pas avoir de d’embryon(s) à transférer.
Le risque est accru par rapport à un transfert précoce (J2 ou J3) mais reste acceptable et doit bien être appréhendé sachant seules les tentatives de FIV aboutissant à un transfert sont comptabilisées par l’assurance maladie.
A qui peut-on proposer le transfert au stade Blastocyste ?
En 1ère intention, chez des femmes avec une bonne réponse ovarienne associée à un développement embryonnaire précoce satisfaisant (au moins 5 embryons à 12) pour diminuer le taux de grossesse gémellaire.
Certaines femmes peuvent également présenter une contre-indication formelle à la grossesse multiple. (ex : Utérus “Distilbene”, utérus bicorne, etc.)
Après des échecs répétés de transferts embryonnaires à J2 ou 13.
Chez des patientes avec une mauvaise qualité embryonnaire répétée.
Des études tendent à montrer que l’analyse morphologique conventionnelle a des limites dans son aptitude à prédire la viabilité embryonnaire et des embryons apparemment de mauvaise qualité au 2è ou 3è jours peuvent sembler de meilleure qualité et atteindre le stade blastocyste au 5è jour ou 6è jour de culture prolongée
Après décongélation d’embryons congèles à J3 que l’on met en culture prolongée afin d’obtenir un blastocyste, cette cellule ayant alors un potentiel plus important d’implantation.
Dans quelles circonstances congèle t-on des embryons ?
En tout premier lieu, le laboratoire procède à une congélation d’embryons si et seulement si vous avez signé l’autorisation de congélation d’embryons, qui vous sera remise dans le livret du Centre d’AMP.
Au moment du transfert, lorsqu’en accord avec l’équipe multidisciplinaire (biologiste et médecin) vous avez choisi le nombre d’embryons à transférer, il peut vous rester des embryons. (Dans certains cas d’hyperstimulation, aucun embryon n’est transféré, ils seront tous congelés)
Ces embryons qui ne seront pas transférés immédiatement sont appelés embryons surnuméraires.
Parmi ces embryons surnuméraires, tous ne sont pas congelables. Le laboratoire va congeler que les embryons ayant une chance de supporter la congélation dans l’azote liquide à -196°C. (Sélection selon des critères morphologiques)
Comment s’effectue une décongélation au laboratoire ?
Une date sera fixée pour le transfert d’embryon congelé avec l’aide de votre gynécologue en fonction de votre protocole et de l’aspect de votre endomètre. Cette date devra être confirmée en appelant le laboratoire de PMA.
Le laboratoire ne procède au cycle de décongélation que s’il a en sa possession l’accord de décongélation signé par les deux membres du couple.
La décongélation des embryons a lieu le matin du jour où est prévu votre transfert. (Elle peut parfois avoir lieu la veille pour des stades embryonnaires plus avancés de type blastocyste) La ou les paillettes contenant le ou les embryons sont identifiée(s) et retirée(s) des boites d’azote liquide.
Quels types de stimulation pour une décongélation d’embryon(s) ?
Plusieurs types prise en charge médicale sont possibles pour un replacement d’embryon décongelé : Dans tous les cycles la patiente est surveillée par l ‘échographie et les dosages hormonaux (Estradiol-LH-progestérone).
– En cycle SPONTANE :
Il est proposé aux patientes qui ont un cycle normal. (Avec une « bonne ovulation »). Aucune stimulation par injection n’est prescrite.
– En cycle STIMULE :
Les ovaires sont stimulés pour obtenir un bon contrôle de l’ovulation et un endomètre propice à l’implantation du ou des embryons
-En cycle ARTIFICIEL
Prescription d’estrogènes et de progestérone de manière séquentielle.
Comment sont stockés les embryons congelés ?
En Accord avec le guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP, « la pièce affectée à la conservation des embryons, doit être équipée d’une protection contre le vol ». « L’accès à ces locaux est placé sous la responsabilité des praticiens agréés. »
Les embryons sont stockés dans des cuves remplis d’azote liquide (-196°C) dans des locaux spécifiques protégés par une alarme.
Combien de temps sont stockés les embryons congelés ?
La loi de Bioéthique de 1994 stipule que les embryons doivent êtres conservés au maximum 5 ans. Après cette période, la loi n’a pas encore défini un cadre précis sur le devenir des embryons.
Le couple est consulté chaque année (environ au même moment que la date du transfert) par courrier sur leur désir concernant le devenir de leurs embryons congelés.
MERCI DE PREVENIR LE LABORATOIRE DE TOUT CHANGEMENT D’ADRESSE ou de SITUATION FAMILIALE (divorce, décès…)
La conservation des embryons pour une année est facturée par le laboratoire de FIV (remboursement à 100% par la sécurité sociale) (elle s’élève à B 350).
Comment vais-je connaître la date et l’heure de mon transfert ?
En général la date de transfert vous est indiquée par le laboratoire AMP.
L’heure du transfert est déterminée par le laboratoire. Il vous suffit d’appeler le laboratoire pour connaître cet horaire (voir PRISE DE RENDEZ-VOUS ET FORMALITES ADMINISTRATIVES – Le transfert embryonnaire).
Tous les embryons survivent-ils au cycle congélation-décongélation ?
Non, le processus de congélation dans l’azote liquide (-196°c) puis décongélation peut être traumatisant pour un embryon. C’est pourquoi il est important de sélectionner les embryons surnuméraires (voir classification des embryons)
Le pourcentage d’embryons qui résistent à la congélation se situe entre 70% et 80 %. Les embryons qui n’ont pas résisté sont dégénérés, ils ne seront pas replacés.
Comment refuser la congélation ?
Si vous refusez la congélation embryonnaire, il faut le noter sur l’accord de congélation et prévenir votre gynécologue ainsi que le laboratoire.
La loi de bioéthique ne permet pas la destruction des embryons. Pour être en accord avec la loi, le laboratoire mettra en fécondation un nombre limité d’ovocytes, de 3 à 4 en fonction de la technique utilisée (FIV ou ICSI).
Doit-on décongeler tous ses embryons avant de recommencer une autre tentative ?
La loi de bioéthique le précise bien, il ne sera pas pratiquée une nouvelle tentative de FIV ou ICSI tant qu’il restera des embryons congelés.
Mais une modification récente de la loi de bioéthique vient de préciser que dans certains cas, selon l’appréciation de l’équipe médicale, une nouvelle FIV peut être réaliser alors qu’il reste encore des embryons congelés, notamment s’il y a des arguments pour dire que les embryons congelés ne sont pas de bonne qualité.
Comment demander la destruction de mes embryons ?
Vous précisez sur la demande de conservation des embryons que vous désirez que l’on détruise vos embryons (ou les donner à la recherche ou à un autre couple). La loi de bioéthique en vigueur de 1994 (révisée en 2004) permet de satisfaire votre demande. Les embryons sont conservés dans notre centre un minimum de 5 ans avant une destruction.
En cas de divorce que vont devenir mes embryons ?
En cas de divorce (ou d’autres faits importants), il FAUT LE NOTIFIER AU LABORATOIRE. Les embryons congelés ne pourront pas êtres transférés. Les embryons sont la propriété des deux membres du couple, et non d’un seul.
Je n’ai pas reçu cette année le formulaire sur le devenir des embryons congelés, que dois-je faire ?
Peut-être avez-vous changé d’adresse sans prévenir le laboratoire. Nous envoyons le formulaire tous les ans au moment ou a eu lieu votre transfert. Si vous n’avez pas reçu ce formulaire appelez nous au laboratoire d’AMP.
Comment s’effectue un transfert d’embryons congelés d’un centre à un autre ?
Si vous désirez transférer des embryons dans un autre centre, il vous faudra :
– Prendre RDV avec le laboratoire d’AMP pour venir retirer vos embryons.
– Se munir d’un thermos.
– Avoir une lettre du centre receveur déclarant votre prise en charge dans ce centre.
– Venir chercher les embryons EN COUPLE avec chacun votre pièce d’identité.
Si vous désirez transférer vos embryons dans notre centre :
– Prendre RDV avec le laboratoire d’AMP pour venir déposer vos embryons.
– Nous demander une lettre de prise en charge de vos embryons.
– Nous pouvons vous fournir un thermos si vous le désirez.
Quels sont les résultats ?
Les résultats de transfert d’embryons congelés sont les mêmes que les transferts d’embryons frais. En moyenne le taux de grossesse par transfert se situe entre 20 % et 30 % (ce qui donne un taux d’implantation par embryon transféré de 10 à 20 %.)
Qu’est ce que la fragmentation des spermatozoïdes ?
La tête du spermatozoïde contient de l’ADN qui porte le capital génétique de l’individu.Il arrive que cette hélice très fragile se brise d’une manière excessive, on parle de fragmentation.
La fragmentation est la conséquence de 2 phénomènes :
– La mort programmée cellulaire (apoptose)
– La production de toxiques pour les cellules appelés radicaux libres.
Quelles sont les causes d’une fragmentation importante ?
Elles restent encore très mal connues
On peut citer : le TABAC, le STRESS, certains médicaments, les TOXIQUES, les INFECTIONS, la FIEVRE, la POLLUTION, REGIME, AGE (plus de 40ans)
Dans quelles circonstances pratique t-on ce test ?
Devant des anomalies importantes de la morphologie des spermatozoïdes (Tératospermie)
Absence de Fécondation
Absence de Clivage
Mauvaise qualité embryonnaire
Echecs répétés d’implantation en FIV ou ICSI
Fausses couches à répétition
Infertilité Inexpliquée
Varicocèle.
Quel est le principe de ce test ?
Détermination de la qualité de la chromatine du spermatozoïde par rupture de l’ADN par un agent alkylant et coloration vitale. Le principe est basé sur le test de dispersion de la chromatine spermatique.
Quelles sont les informations que l’on obtient grâce à ce test
On distingue les spermatozoïdes avec un ADN fragmenté face à ceux qui gardent leur ADN intact. Les spermatozoïdes avec un ADN fragmenté ne développent pas un halo de dispersion ou bien celui-ci est minime.
L’intégrité de l’ADN est proportionnelle à la dispersion de la chromatine Il existe 5 classes, les classes a et b correspondent à un ADN Non fragmenté, les classes C et D à un ADN Fragmenté, la classe E à une absence d’ADN.
Comment sont présentés les résultats de ce test
Ils sont exprimés en pourcentage
Selon les publications internationales :
Un taux cumulé de spermatozoïdes Fragmentés et Dénaturés > 30% est considéré comme péjoratif (faible potentiel de fertilité).
Peux- t’on faire ce test sur tous les hommes ?
Non, dans certains cas si le nombre de spermatozoïdes est très faible ou le volume de l’éjaculat insuffisant, le test ne peut être pratiqué.
Existe-il une corrélation entre le spermogramme et la fragmentation des spermatozoïdes ?
Des examens de sperme considéré comme normaux peuvent présenter un taux important de fragmentation.
Que peut-on proposer devant des résultats anormaux ?
Chez certains patients, les taux de fragmentation de l’ADN peuvent êtres réduits grâce à des traitements aux anti-radicaux libres. (Vitamine A, C, E, Zinc et Sélénium).
Quel est le prix ce test ?
C’est un test Hors nomenclature (HN) de la sécurité sociale. Son coût est de 50 euros.
Plusieurs types de congélation des spermatozoïdes sont possibles.
Congélation de l’éjaculat :
Une congélation du sperme du conjoint est proposée :
– Lorsqu’il sait qu’il sera absent le jour de la ponction ovocytaire. (ATTENTION : le pouvoir fécondant est moins bon pour les spermes congelés)
– Dans certains cas ou il existe un très petit nombre de spermatozoïdes dans l’éjaculat. Il peut vous être proposé de congeler du sperme pour prévenir le cas ou le jour de la ponction on ne retrouverait aucun spermatozoïde.
Congélation d’une Biopsie testiculaire et/ou une Ponction de l’Epidydime :
Tout acte opératoire à type de Biopsie testiculaire et/ou Ponction épidydimaire doit se faire dans un centre possédant un laboratoire permettant une éventuelle congélation.
Devant une absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat (on parle d’azoospermie), un urologue-andrologue pourra vous proposer une exploration du testicule.
Si lors de l’exploration chirurgicale testiculaire, le laboratoire d’AMP retrouve des spermatozoïdes, ils seront congelés sous forme de paillettes qui seront stockées au sein du laboratoire.
Ces paillettes pourront alors être utilisées ultérieurement dans le cadre d’une AMP.
La FIV est une technique biologique qui permet d’obtenir une fécondation en dehors du corps humain. Deux techniques de FIV ont été développées, elles diffèrent par le mode d’obtention de la fécondation.
Nous vous présentons ici la FIV sans micromanipulation. Cette méthode de fécondation permet de réaliser la fécondation hors de l’organisme, lorsqu’elle ne peut se faire naturellement.
INFERTILITE D’ORIGINE FEMININE
Le plus souvent ALTERATION DES TROMPES (absence – obstruction – altérées)
Endométriose
Troubles de l’ovulation
INFERTILITE D’ORIGINE MASCULINE
Le nombre et ou la mobilité et/ou la morphologie des spermatozoïdes (après des tests de sélection du sperme au laboratoire) présentent une anomalie.
On appelle Une numération faible une OLIGOSPERMIE
Une mobilité faible une ASTHENOSPERMIE
Une morphologie altérée une TERATOSPERMIE
INFERTILITE INEXPLIQUEE
On parle sur le plan médical d’une INFERTILITE IDIOPATHIQUE (terme équivalent)
Aucune cause de l’infertilité du couple a été retrouvée. En général la FIV arrive en seconde intention lorsqu’il existe un échec de traitement antérieur (échec de plusieurs tentatives d’inséminations)
Étape identique pour la Fécondation in vitro Classique ou la Micro-injection intra-cytoplasmique (ICSI).
La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, par voie endo-vaginale (voie naturelle), sous anesthésie locale le plus souvent, à l’aide d’une sonde d’échographie vaginale munie d’une aiguille.
Le gynécologue agrée qui vous a suivi durant votre stimulation de l’ovulation va aspirer le liquide de tous les follicules visibles à l’échographie. Les seringues remplies de liquide follicullaire sont directement remises au laboratoire de FIV pour un examen immédiat.
Les follicules sont visibles à l’aide de l’échographie, ils mesurent quelques centimètres. Le nombre de follicules peut légèrement varier entre l’échographie pratiquée quelques jours avant la ponction et l’échographie pratiquée le jour de la ponction. Dans chaque follicule, le laboratoire recherche un ovocyte. (Il faut avoir la notion que certains follicules ne contiennent pas d’ovocytes).
L’ovocyte est une cellule qui nécessite l’utilisation d’un microscope pour être mis en évidence. Le laboratoire apprécie l’état de maturité de l’ovocyte. Seuls ceux que l’on appelle les ovocytes « matures » (en métaphase II de division) vont être capables de fusionner avec un spermatozoïde pour donner un embryon.
Fécondation in vitro simple
Le laboratoire va permettre la mise en contact de tous les ovocytes recueillis à la ponction avec les spermatozoïdes
sélectionnés par test de migration. Seuls les ovocytes matures vont pouvoir féconder.
Environ entre 50 et 80 % des ovocytes matures vont féconder. Le jour suivant la ponction, les couples peuvent joindre le laboratoire (Voir informations pratiques), il lui donnera le nombre d’ovocytes fécondés. On appelle ce stade le pré-embryon ou 2ProNucléi (2PN). Les pronuclei étant les deux nucleus (noyaux) féminins et masculins.
Le transfert embryonnaire a lieu au deuxième ou au troisième jour après la ponction. Le laboratoire vous donne tous les renseignements relatifs à ce transfert.
Au moment du transfert, le laboratoire examine l’embryon, il sélectionne les embryons les plus aptes à donner les meilleurs chances de grossesse. En accord avec le couple et le gynécologue, un à deux embryons sont replacés dans la cavité utérine (pour éviter le risque de grossesse multiple), les embryons sélectionnés restants sont cryopréservés (congelés ou vitrifiés).
FIV et ICSI n’influent pas sur l’avenir des enfants à 5 ans *
Parce qu’elle est la plus vaste et la plus prolongée, l’étude présentée aujourd’hui à Madrid sur l’avenir des enfants conçus par fécondation in vitro (FIV) ou par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est rassurante. Le Pr Christina Bergh (Göteborg, Suède) rapporte au congrès annuel de la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie, l’analyse des cinq années de suivi de 541 enfants issus d’ICSI, de 440 de FIV et de 542 témoins conçus naturellement. Les participants ont été enrôlés en Belgique, au Danemark, en Grèce, en Suède et au Royaume-Uni. L’étude a porté sur les événements obstétricaux et néonatals ainsi que sur le développement physique, cognitif, psychologique, affectif et social des enfants. Les relations à l’intérieur de la cellule familiale n’ont pas été négligées. Il ressort du travail européen qu’à l’age de 5 ans les enfants ne présentent pas de différence staturopondérale significative. Leur parcours médical est similaire, avec comme différence davantage d’hospitalisations chez les enfants nés d’une ICSI ou d’une FIV. Mais les chiffres demeurent très bas,puisque les admissions sont de l’ordre de 1 % dans les trois groupes.
Les filles dépassent les garçons
Le transfert embryonnaire a lieu au deuxième ou au troisième jour après la ponction. Le laboratoire vous donne tous les renseignements relatifs à ce transfert. En ce qui concerne le développement intellectuel, les tests verbaux ou de quotient intellectuel sont également comparables à ceci près que les filles dépassent les garçons. Le développement moteur global ou fin n’est pas altéré. Ces enfants ne présentent pas plus de troubles du comportement ou de difficultés psychiques. Les auteurs relèvent toutefois un taux de malformations plus élevé dans le groupe né d’une ICSI. Ils ne se l’expliquent pas et évoquent la possibilité d’un biais de sélection parmi les témoins. En ce qui concerne les parents, leur niveau de stress est le même dans les trois groupes. Les mamans ayant subi une ICSI semblent plus impliquées dans leur rôle de mère que celles passées par la FIV. Il en va de même pour les pères, plus proches de leur enfant après ICSI que dans le groupe témoin. Les médecins n’ont relevé aucune altération liée au mode de conception dans les relations des parents entre eux ou avec leur enfant. Il n’existe pas de sur-risque de retentissement socio-affectif négatif, que ce soit sur les parents ou les enfants. Les résultats rassurants de ce travail de grande envergure lèvent les derniers doutes qui avaient été exprimés sur la santé et le bien-être de ces enfants. D’ailleurs, des résultats semblables avaient été publiés l’an passé par une équipe australienne (Garth Leslie et coll.), mais les effectifs et la durée étaient inférieurs.
En accord avec le couple et le gynécologue, un à deux embryons sont replacés dans la cavité utérine (pour éviter le risque de grossesse multiple), les embryons sélectionnés restants sont cryopréservés.
Dr Guy BENZADON
* Article publié dans LE QUOTIDIEN DU MEDECIN N°7366 du jeudi 3 juillet 2003
On peut de façon simple diviser les techniques de stimulation de l’ovulation en 2 grands groupes.
L’induction Simple ou Mono-folliculaire
Ce type d’induction est utilisée afin de programmer de façon précise soit des rapports sexuels, soit un cycle d’insémination artificielle avec sperme traité au laboratoire.
Il s’agit de stimuler UN ou DEUX follicules afin d’ éviter les grossesses multiples.
L’induction Multi-folliculaire
Il s’agit ici d’une stimulation pratiquée dans le cadre d’une fécondation in vitro (FIV ou ICSI).
L’objectif est d’obtenir le développement de PLUSIEURS follicules. Tous les follicules considérés comme matures seront ainsi ponctionnés pour êtres récupérés au laboratoire FIV et mis en fécondation.
Dans les conditions physiologiques, un seul ovocyte est émis à chaque cycle menstruel. La stimulation ovarienne a pour objectif de faire produire par l’ovaire plusieurs ovocytes, d’obtenir une fécondation et ainsi plusieurs embryons.
Les protocoles médicamenteux comportent généralement 3 phases :
Ces examens concernent toutes les femmes quelque soit la technique d’AMP
La stimulation ovarienne ne peut débuter que lorsque le bilan est complet. Elle consiste en l’injection chaque jour de gonado-stimulines après un éventuel «blocage ovarien». Le monitorage ne pourra débuter qu’après plusieurs jours de stimulation ovarienne (6 à 10 jours).
Le but de ce monitorage est de contrôler le développement des follicules pour adapter le traitement de stimulation et de décider du jour de la ponction, ou de l’insémination ou simplement de l’ovulation.
Il consiste en la pratique d’un dosage hormonal (prise de sang) et d’une échographie folliculaire.
Les injections sont à pratiquer en soirée, la quantité de Gonadostimuline est modulée en fonction des résultats des analyses et de l’échographie.
Le monitorage de l’ovulation se termine lorsque les conditions sont réunies pour envisager ce que l’on appelle le « déclenchement de l’ovulation ». Ce jour là, seront injectés une ou deux ampoules de gonadotropines chorioniques à 5000 UI ou 2 stylos de RCG qui achèveront la maturation des ovocytes en un temps précis qui nous impose de faire pratiquer ces injections à un horaire précis. Celui-ci sera précisé par votre médecin, en général entre 21h30 et 23h30 pour les FIV, et sans horaire précis pour les inséminations. En FIV, dans le cas particulier du protocole nommé antagoniste, une ampoule de GnRH est ajoutée pour le déclenchement.
Il est conseillé de prendre vos dispositions auprès de votre infirmière.
Pour les fécondations in vitro, l’hospitalisation (ambulatoire) à lieu le surlendemain du déclenchement.
Exceptionnellement :
Infection de l’ovaire et complication hémorragique
En revanche quelques douleurs abdominales sont fréquentes dans les 2 à 3 jours suivants la ponction.
Elles sont habituellement modérées et régressent soit spontanément soit sous antalgiques courants.
Les risques liés à l’utilisation des inducteurs de l’ovulation peuvent survenir même entre les mains les plus expertes.
Les gynécologues connaissent bien ces risques, ils prendront un soin minutieux à les empêcher de survenir.
La prévention reste le maitre-mot des risques liés à l’induction de l’ovulation et,pour cela, la stimulation doit être soigneusement suivie.
Manifestations PEU INTENSES et TRANSITOIRES à type de signes de fatigue, de nervosité, quelques bouffées de chaleur, légers maux de tête.
Ils cessent avec le début de la stimulation.
LE SYNDROME D’HYPERSTIMULATION OVARIENNE
C’est le développement d’un trop grand nombre de follicules.
Risque principal des traitements inducteurs de l’ovulation.
Il ne peut malheureusement pas être évalué au préalable.
Il est classique d’apprécier selon une classification ou l’hyperstimulation est :
A SAVOIR
Cette réponse ovarienne exacerbée s’observe surtout chez les femmes jeunes.
Le syndrome d’hyperstimulation quelque soit son degré , s’aggrave en cas de grossesse (c’est pourquoi dans de très rares situations – tous les embryons sont congelés).
Devant un degré sévère dans 1 à 2% des cas une hospitalisation peut s’avérer nécessaire.
Les Résultats de FIVNAT montre qu’après FIV 27,4% des grossesses sont multiples (23% de jumeaux et 4 % de triplés). La grossesse multiple est une grossesse à risque avec une augmentation notable de toutes les complications de la grossesse : TOXEMIE (Hypertension) – Menace d’accouchement Prématuré – Cerclage du col – Rupture Prématurée des membranes – recours à la césarienne – Prématurité.
Dans la FIV la prématurité est de 9% avec un seul enfant. (5% dans la population générale).
Avec des triplés – la prématurité passe à 90%. La mortalité infantile est trois fois plus élevée chez les jumeaux et treize fois plus élevée chez les triplés.
L’ICSI comme la FIV est une technique biologique qui permet d’obtenir une fécondation en dehors du corps humain.
Nous vous présentons ici la FIV avec micromanipulation plus simplement appelée ICSI (initiales du terme anglais : Intracytoplasmic Sperm Injection).
Cette technique ne diffère en réalité de la FIV classique que sur un point : au lieu de mettre en culture simplement plusieurs ovocytes en présence de quelques centaines de milliers de spermatozoïdes, on injecte à l’aide d’un microscope (muni d’un micro-manipulateur) un spermatozoïde dans chacun des ovocytes matures pour en assurer la fécondation. Cette technique est proposée lorsque le spermogramme est très altéré au niveau de sa concentration et/ou sa mobilité et/ou sa morphologie. Par ailleurs, en cas d’échec de fécondation en FIV classique, on fait appel aussi à l’ICSI.
Les examens préalables à l’ICSI sont ceux pratiqués pour une Fécondation In Vitro classique auxquels on ajoute généralement un caryotype constitutionnel pour l’homme (pour certains en fonction des résultats du caryotype, une recherche de délétion du chromosome Y peut être demandée). Cet examen, qui recherche des anomalies de nombre ou de structure des chromosomes d’un individu, est nécessaire dans les oligozoospermies sévères ou dans les azoospermies sécrétoires (absence de production de spermatozoïdes), car ces deux types de pathologies peuvent être en relation avec un remaniement chromosomique.
Par ailleurs, il existe une variante à l’ICSI, nommée IMSI pour : intracytoplasmic morphologically selected sperm . En effet, l’ICSI est pratiquée le plus souvent, à l’aide d’un grossissement du microscope de l’ordre de 200 à 400 fois. Or, l’IMSI, implique le M à une sélection morphologique du spermatozoïde, grâce à un grossissement plus important (Magnification en anglais), pouvant aller jusqu’à 15000 fois !
Sur les 5 centres d’AMP en Bretagne, nous sommes le seul à proposer cette technique (une vingtaine de centres au total). Votre Biologiste pourra vous expliquer les indications pour l’utilisation de ce type de micromanipulation.
L’ICSI a initialement été mise au point pour les couples présentant une hypofertilité masculine. L’examen complet du sperme (test de migration survie) montrant une insuffisance spermatique trop importante pour que la FIV classique puisse donner une fécondation.
Avant la mise en place de l’ICSI à partir de 1993 en France, de nombreux couples bénéficiant de cette technique dorénavant avaient recours à des spermes de donneurs.
L’ICSI peut être proposée par votre médecin dans les cas suivants :
INFERTILITE MASCULINE
Le nombre de spermatozoïdes disponibles dans votre éjaculat est trop faible et ne permet pas une fécondation in vitro classique. On parle d’oligospermie sévère. Dans certains cas, chez certains hommes, il n’y a pas de spermatozoïdes dans le sperme (on parle d’Azoospermie).
Une consultation avec un urologue-andrologue est nécessaire, il devra prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les voies génitales masculines. (épididyme et/ou testicule).
INFERTILITE FEMININE
Après échecs répétés de fécondation (absence d’embryon) ou l’obtention d’un faible taux de fécondation en FIV classique (< 20 % des ovocytes recueillis)
Étape identique pour la Fécondation in vitro Classique ou la Micro-injection intra-cytoplasmique (ICSI).
La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, par voie endo-vaginale (voie naturelle), sous anesthésie locale le plus souvent, à l’aide d’une sonde d’échographie vaginale munie d’une aiguille.
Le gynécologue agrée qui vous a suivi durant votre stimulation de l’ovulation va aspirer le liquide de tous les follicules visibles à l’échographie. Les seringues remplies de liquide follicullaire sont directement remises au laboratoire de FIV pour un examen immédiat.
Les follicules sont visibles à l’aide de l’échographie, ils mesurent quelques centimètres. Le nombre de follicules peut légèrement varier entre l’échographie pratiquée quelques jours avant la ponction et l’échographie pratiquée le jour de la ponction. Dans chaque follicule, le laboratoire recherche un ovocyte. (Il faut avoir la notion que certains follicules ne contiennent pas d’ovocytes).
L’ovocyte est une cellule qui nécessite l’utilisation d’un microscope pour être mis en évidence. Le laboratoire apprécie l’état de maturité de l’ovocyte. Seuls ceux que l’on appelle les ovocytes « matures » (en métaphase II de division) vont être capables de fusionner avec un spermatozoïde pour donner un embryon.
Fécondation in vitro simple
Le laboratoire va permettre la mise en contact de tous les ovocytes recueillis à la ponction avec les spermatozoïdes
sélectionnés par test de migration. Seuls les ovocytes matures vont pouvoir féconder.
Environ entre 50 et 80 % des ovocytes matures vont féconder. Le jour suivant la ponction, les couples peuvent joindre le laboratoire (Voir informations pratiques), il lui donnera le nombre d’ovocytes fécondés. On appelle ce stade le pré-embryon ou 2ProNucléi (2PN). Les pronuclei étant les deux nucleus (noyaux) féminins et masculins.
Le transfert embryonnaire a lieu au deuxième ou au troisième jour après la ponction. Le laboratoire vous donne tous les renseignements relatifs à ce transfert.
Au moment du transfert, le laboratoire examine l’embryon, il sélectionne les embryons les plus aptes à donner les meilleurs chances de grossesse. En accord avec le couple et le gynécologue, un à deux embryons sont replacés dans la cavité utérine (pour éviter le risque de grossesse multiple), les embryons sélectionnés restants sont cryopréservés (congelés ou vitrifiés).
FIV et ICSI n’influent pas sur l’avenir des enfants à 5 ans *
Parce qu’elle est la plus vaste et la plus prolongée, l’étude présentée aujourd’hui à Madrid sur l’avenir des enfants conçus par fécondation in vitro (FIV) ou par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est rassurante. Le Pr Christina Bergh (Göteborg, Suède) rapporte au congrès annuel de la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie, l’analyse des cinq années de suivi de 541 enfants issus d’ICSI, de 440 de FIV et de 542 témoins conçus naturellement. Les participants ont été enrôlés en Belgique, au Danemark, en Grèce, en Suède et au Royaume-Uni. L’étude a porté sur les événements obstétricaux et néonatals ainsi que sur le développement physique, cognitif, psychologique, affectif et social des enfants. Les relations à l’intérieur de la cellule familiale n’ont pas été négligées. Il ressort du travail européen qu’à l’age de 5 ans les enfants ne présentent pas de différence staturopondérale significative. Leur parcours médical est similaire, avec comme différence davantage d’hospitalisations chez les enfants nés d’une ICSI ou d’une FIV. Mais les chiffres demeurent très bas,puisque les admissions sont de l’ordre de 1 % dans les trois groupes.
Les filles dépassent les garçons
Le transfert embryonnaire a lieu au deuxième ou au troisième jour après la ponction. Le laboratoire vous donne tous les renseignements relatifs à ce transfert. En ce qui concerne le développement intellectuel, les tests verbaux ou de quotient intellectuel sont également comparables à ceci près que les filles dépassent les garçons. Le développement moteur global ou fin n’est pas altéré. Ces enfants ne présentent pas plus de troubles du comportement ou de difficultés psychiques. Les auteurs relèvent toutefois un taux de malformations plus élevé dans le groupe né d’une ICSI. Ils ne se l’expliquent pas et évoquent la possibilité d’un biais de sélection parmi les témoins. En ce qui concerne les parents, leur niveau de stress est le même dans les trois groupes. Les mamans ayant subi une ICSI semblent plus impliquées dans leur rôle de mère que celles passées par la FIV. Il en va de même pour les pères, plus proches de leur enfant après ICSI que dans le groupe témoin. Les médecins n’ont relevé aucune altération liée dau mode de conception dans les relations des parents entre eux ou avec leur enfant. Il n’existe pas de sur-risque de retentissement socio-affectif négatif, que ce soit sur les parents ou les enfants. Les résultats rassurants de ce travail de grande envergure lèvent les derniers doutes qui avaient été exprimés sur la santé et le bien-être de ces enfants. D’ailleurs, des résultats semblables avaient été publiés l’an passé par une équipe australienne (Garth Leslie et coll.), mais les effectifs et la durée étaient inférieurs.
En accord avec le couple et le gynécologue, un à deux embryons sont replacés dans la cavité utérine (pour éviter le risque de grossesse multiple), les embryons sélectionnés restants sont cryopréservés.
Dr Guy BENZADON
* Article publié dans LE QUOTIDIEN DU MEDECIN N°7366 du jeudi 3 juillet 2003
Il consiste à replacer le ou les embryons dans la cavité utérine.
Les ovocytes ayant été prélevés et inséminés (FIV Classique) ou microinjectés (ICSI ou IMSI) avec les spermatozoïdes le jour de la ponction donnent dans 80 % des cas des embryons. Selon les instructions données le jour de la ponction (cf. le compte rendu de la ponction), vous pourrez appeler le laboratoire de fécondation in vitro 48 heures après pour connaître le résultat de la fécondation et la date et l’horaire prévus pour votre transfert d’embryon(s). En effet, le transfert embryonnaire aura lieu soit le 2ème, le 3ème ou le 5ème jour post-ponction.
Le transfert a lieu généralement en début de matinée. En cas de décongélation d’embryon vitrifié, le transfert a lieu en fin de matinée.
La veille du transfert, il conviendra de discuter avec le biologiste du laboratoire FIV et votre gynécologue du nombre d’embryons à transférer (en fonction de vos souhaits, de votre âge, de la qualité embryonnaire et du rang de la tentative).
Les embryons non transférés et de très bonne qualité pourront alors être congelés (ou vitrifiés). Il est indispensable d’avoir réfléchi à cette éventualité avant le début du traitement afin que celui ci puisse être adapté selon les dispositions prévues par la loi en cas de refus de cryoconservation.
Où fait-on le transfert ?
Le transfert se fera dans une salle contiguë au laboratoire de FIV. Ce geste, indolore et rapide, peut être fait en présence de votre conjoint. Vous devez prévoir d’y rester entre 15 et 20 minutes. Des consignes pour la suite de votre traitement vous seront données par le gynécologue chargé de cet acte.
Il ne nécessite en principe ni anesthésie, ni médication. Toutefois il peut provoquer rarement des douleurs du type contractions utérines qui sont soulagées par l’utilisation d’antispasmodiques.
Une prise de sang pour évaluer les « BhCG Plasmatiques » (test de grossesse) sera effectuée entre 10 et 15 jours après le transfert.
Le test est «POSITIF» (dosage des BhCG Plasmatiques supérieur à la valeur seuil du laboratoire) : une grossesse débute sans doute. Vous contacterez alors votre gynécologue qui vous indiquera ce qu’il conviendra de faire pour la confirmation et le contrôle de l’évolution de cette grossesse.
Le test est «NEGATIF» (pas de traces des BhCG Plasmatiques dans le sang) : cela signifie qu’il n’y a pas eu d’implantation. Il n’y a donc pas de début de grossesse. Les règles doivent arriver dans les jours qui suivent et être tout à fait normales. En cas de doute ou de problème quelconque, il est indispensable de contacter votre gynécologue.
Cet acte opératoire clinique concerne les femmes qui ont recours aux techniques de Fécondation in Vitro avec ou sans micromanipulation (FIV ICSI IMSI).
L’intervention pour prélever les ovocytes se pratique au Centre d’AMP dans une salle spécifique pour cet acte et contiguë au laboratoire de Fécondation In Vitro.
L’hospitalisation ambulatoire à la clinique se fait le jour de la ponction. Elle a été programmée avec votre gynécologue. Vous devez vous présenter vers 7h15 (8h le samedi) -à jeun (sans avoir mangé depuis 12h, ni bu, ni fumé)- à l’accueil du bâtiment hébergement de la clinique Pasteur (32 rue Auguste Kervern) munie de votre carte nationale d’identité qui sera scannée lors de votre premier séjour, de votre carte vitale, votre carte de groupe sanguin, ainsi que la prise en charge à 100%, pour toutes les formalités d’admission.
Un forfait ambulatoire vous sera facturé.
L’hospitalisation ambulatoire aura lieu au rez-de-chaussée du bâtiment hébergement. Votre conjoint doit prévoir d’aller au Centre d’AMP pour y faire son prélèvement de sperme à partir de 8h00.
Une prémédication se fera une demi-heure avant la ponction. Elle fait appel à de la morphine : merci d’indiquer au personnel infirmier, si vous avez eu des réactions indésirables avec ce produit. Dans la salle de ponction, vous aurez également une anesthésie locale au niveau du col de l’utérus.
La ponction est réalisée par ponction et aspiration à l’aiguille des follicules, par voie vaginale, guidée par l’échographie. Compte tenu du type d’anesthésie, vous pourrez parfaitement observer tout le procédé sur les écrans de l’échographe. De plus, étant équipés d’un système audio, vous pouvez parfaitement y amener votre musique pour l’écouter pendant l’intervention.
Après la ponction et en fin de matinée, le Biologiste viendra vous voir dans votre lieu d’hospitalisation pour vous expliquer les résultats de l’intervention. Il vous donnera un compte rendu écrit avec un certain nombre d’instructions à respecter sur le plan clinique et logistique.
Ce jour-là, il n’est pas rare de présenter des saignements et des douleurs ovariennes. Cela ne doit pas vous inquiéter. Concernant les douleurs, le repos ainsi qu’un traitement par antispasmodique doivent suffire.
L’heure de sortie est prévue en règle générale entre 14 et 15 heures, mais reste fonction de l’heure de la ponction et de votre état clinique.
Il est indispensable que la sortie se fasse accompagnée soit par votre conjoint, soit par un proche, car il pourrait être dangereux de repartir seule. La conduite de votre voiture est formellement interdite.
La ponction ovocytaire a lieu en salle de ponction du Centre d’AMP, par voie endo-vaginale (voie naturelle), sous anesthésie locale le plus souvent, à l’aide d’une sonde d’échographie vaginale munie d’une aiguille.
Le gynécologue agréé, et de garde ce jour-là, aspirera le liquide de tous les follicules visibles à l’échographie. Les seringues remplies de liquide folliculaire sont directement et immédiatement remises au laboratoire de FIV pour examen en vue de récupérer les ovocytes.
Les follicules sont visibles à l’aide de l’échographie, ils mesurent quelques centimètres. Le nombre de follicules peut légèrement varier entre l’échographie pratiquée quelques jours avant la ponction et l’échographie pratiquée le jour de la ponction. Dans chaque follicule, le laboratoire recherche un ovocyte.
Il faut avoir la notion que certains follicules ne contiennent pas d’ovocytes.
L’ovocyte est une cellule qui nécessite l’utilisation d’un microscope pour être mise en évidence. Le laboratoire apprécie l’état de maturité de l’ovocyte. Seuls ce que l’on appelle les ovocytes « matures » (en métaphase II de division) vont être capables de fusionner avec un spermatozoïde pour donner un embryon.
Le laboratoire va permettre la mise en contact de tous les ovocytes recueillis à la ponction avec les spermatozoïdes sélectionnés par test de migration. Seuls les ovocytes matures (environ 65 %) vont pouvoir féconder.
Le transfert embryonnaire peut avoir lieu le deuxième, troisième ou cinquième (stade blastocyste) jour après la ponction. Le laboratoire vous donne tous les renseignements relatifs à ce transfert.
Au moment du transfert, le laboratoire examine l’embryon, il sélectionne les embryons les plus aptes à donner les meilleures chances de grossesse. En accord avec le couple et le gynécologue, un à deux embryons sont replacés dans la cavité utérine (pour éviter le risque de grossesse multiple), les embryons sélectionnés restants sont cryo-préservés uniquement en cas de très bonne qualité (environ 30 % des cas avec embryons surnuméraires).